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[多选题]
TTP患者发生意识障碍不清时，下列护理措施正确的是（）。
A.预防坠床
B.必要时使用约束带保护
C.避免刺激
D.评估患者的神志
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A.对有跌倒风险的患者（高龄、意识不清、运动障碍、视力听力障碍、服用特殊药物病情影响等）须进行跌倒评估
B.在床头放置防跌倒警示牌，并进行相关知识的宣教
C.与家属进行沟通，告知可能发生的危险并请家属签名，共同落实防跌倒的各项措施
D.对于不配合的患者及家属在护理记录中反馈即可，不需家属签名确认
A.防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动而发生坠床
B.危重患者因虚弱、意识不清或其他原因发生撞伤、抓伤等意外
C.防止病人窒息
D.保证治疗、护理顺利进行
A．65岁以上患者、意识不清、躁动不安、运动障碍、视力障碍的患者
B．体质虚弱，需搀扶行走或坐轮椅的患者
C．服用特殊药物、近期有跌倒史（近三月）、以晕厥为主要症状者、经常发生体位性低血压的患者
D．病室地面潮湿或有积水者
E.患者穿的裤子过长、鞋子大小不合适、不防滑等
A.应及时告知主刀医生，并不得关闭体腔，认真查找
B.先进行查找，实在找不出上报上级领导寻求指示
C.必要时行影像透视排除残留体腔的可能
D.须在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案
A.营养失调：低于机体需要量
B.皮肤完整性受损
C.潜在并发症：颅内压增高
D.清理呼吸道无效
E.有废用综合征的危险
